La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 a donné accès au malade à son dossier médical. Antérieurement à cette loi, il ne pouvait exercer ce droit que par l’intermédiaire de son médecin. L’article 1.111-7 du Code de la Santé Publique dispose : « Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant la santé détenue par des professionnels et Etablissements de santé. Elle peut accéder à ces informations directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne ».
Le dossier médical, aux termes de l’article R 1.112-2 du Code de la Santé publique comprend les documents suivants :
« 1 – Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :
a) La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission;
b) Les motifs d’hospitalisation;
c) La recherche d’antécédents et de facteurs de risques;
d) Les conclusions de l’évaluation clinique initiale;
e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée;
f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences.
g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-clinique, notamment d’imagerie;
h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l’article L.1.111-4;
i) Le dossier d’anesthésie;
j) Le compte-rendu opératoire ou d’accouchement;
k) Le consentement écrit du patient pour les situations ou ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire;
l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et le cas échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l’article R.1.221-40;
m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires;
n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers;
o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé;
p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé ».
« 2 – Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment :
a) Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie;
b) La prescription de sortie et les doubles d’ordonnances de sortie;
c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures);
d) La fiche de liaison infirmière ».
« 3 – Les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers. Sont seules communicables les informations énumérées en 1 et 2 ».
On peut constater que ce droit d’accès au dossier médical par le patient est très largement ouvert à celui-ci. Si le patient est mineur, ce droit est exercé par le titulaire de l’autorité parentale. En cas de décès du patient, le conjoint, les ascendants et les descendants, peuvent également exercer ce droit, mais l’article L-1.110-4 du Code de la Santé publique limite celui-ci au vu des éléments du dossier « nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt et de faire valoir leurs droits ».
Cependant, la loi a posé une exception à ce droit d’accès aux informations médicales. En effet, la présence d’une tierce personne est requise lorsque cette démarche peut faire courir des risques à la personne concernée. Cette disposition devrait s’appliquer aux personnes souffrant de troubles psychiatriques.
Enfin, pour accélérer la communication du dossier médical, les délais sont très brefs, à savoir « dans les 8 jours suivant la demande et au plus tôt après un délai de réflexion de 48 heures ». Il est prévu un allongement de ce délai qui est porté à deux mois « pour les informations médicales établies depuis plus de 5 années ».
La communication du dossier médical est gratuite; cependant, les frais de reproduction et d’envoi des documents sont à la charge du demandeur. Il est préférable de solliciter la demande de communication sous la forme d’une lettre recommandée avec Accusé de Réception. pour éviter toutes difficultés et faire courir les délais légaux. Le non-respect de ce droit d’accès peut être sanctionné par les tribunaux.
Catherine Meimon Nisenbaum, avocate au Barreau, septembre 2004.
Rappelons également qu’un service téléphonique informe les victimes d’accidents médicaux sur leurs droits. Toutes les personnes concernées, y compris les ayant- droits, peuvent obtenir des renseignements sur l’accès au dossier médical, les procédures d’indemnisation, les recours contentieux. Géré par l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM), ce service est accessible pour tous les accidents ou infections contractées lors d’un séjour hospitalier depuis le 5 septembre 2001. Numéro Vert: 0800 779 887 (appel gratuit à partir d’un poste fixe en France métropolitaine).